Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Медицинские мифы. Девять мифов о рассеянном склерозе». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для диагностики рассеянного склероза выполняется магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. МРТ выявляет очаги — участки повреждения нервных волокон. При рассеянном склерозе эти очаги обычно располагаются в зонах, прилегающих к верхним углам желудочков, в височных долях, перивентрикулярных пространствах, мозжечке, стволе головного мозга. В некоторых случаях необходимо введение контрастного вещества для более точной оценки процесса.
Правила освидетельствования
Развитие РС привело к неспособности работать на прежнем месте. Дают ли в этом случае инвалидность при рассеянном склерозе – разобрали выше. Теперь представим механизм подтверждения, перечень оснований для работы ВТЭК. Для комиссионного обследования должен быть:
- Подтвержден диагноз. РС констатируется по итогам положенного в таких случаях комплексного обследования, включающего (как минимум):
- определение пораженных очагов ЦНС – МРТ головы и спинного мозга;
- определение состояния иммунитета – анализ капиллярной и венозной крови;
- определение состояния спинного мозга – проведение люмбальной пункции;
- определение состояния слуха и зрения – заключение окулиста и отоларинголога;
- определение реакции на инъекцию состава Маргулиса-Шубладзе (подтверждением наличия болезни может являться положительная реакция).
- Пройден лечебный курс, предназначенный для пациента.
- Оформлен вердикт лечащего врача о необходимости МСЭ. Такое заключение обуславливается низкой эффективностью лечения, слабым восстановлением участков, потерпевших поражение, отрицательном прогнозе развития РС.
Сама комиссия оценивает состояние человека по итогам изучения результатов исследования. Во внимание принимаются: проблемы с речью и глотательным рефлексом пациента; работа внутренних органов и наличие энуреза/непроизвольного опорожнения кишечника; психическое состояние и т.д. Каждый показатель является основанием для начисления баллов по шкале, разработанной специально для определения инвалидности, в том числе, для больных, страдающих различными формами такого заболевания как рассеянный склероз.
Процесс принятия решения о присвоении инвалидности занимает от 4 месяцев до года, обязательно при этом преодоление острой фазы недуга. При повторном освидетельствовании неврологи могут повышать категорию инвалидности или наоборот снимать ограничения – все зависит от течения РС и изменений в состоянии пациента.
Лечение рассеянного склероза
Рассеянный склероз считается неизлечимой болезнью. Основная цель лечения — приостановить образование новых очагов и, соответственно, новых симптомов. Лечение носит симптоматический характер, направленный на улучшение качества и продолжительности жизни.
К препаратам «первой линии» в лечении рассеянного склероза относят интерфероны (бетаферон, инфибета, ребиф, генфаксон, авонекс), глатирамера ацетат (Копаксон). К препаратам «второй линии» относят натализумаб (Тизабри), финголимод (Гиления), лаквинимод (Нервентра).
Также возможен прием препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, курантил, никотиновая кислота), тканевых метаболитов (аминокислот, витаминов группы В, ноотропов).
Во время обострения проводят «пульс-терапию». Эта терапия проводится обязательно в стационаре большими дозировками гормонов, а именно метилпреднизолоном, но коротким курсом (3 дня).
Также возможно симптоматическое лечение. При парезах и повышении мышечного тонуса назначают миорелаксанты (препараты, снижающие мышечный тонус). Проводят физиотерапевтическое лечение, массаж. Хороший эффект дает и рефлексотерапия.
Степени проявления и влияние трудоспособность
Ход болезни делится на четыре стадии:
- Первая — проявление первичных признаков дисфункции нервной системы, но без нарушения ее функционирования. — Полная трудоспособность.
- Вторая — частичное нарушение нервной системы: зрения, слуха и координации движений. — Отчасти ограниченная трудоспособность.
- Третья — нарушение основного функционирования центральной нервной системы, появление и развитие дегенеративных изменений внимания, мелкой моторики. Также повышена утомляемость пациента с рассеянным склерозом. — Нарушение трудоспособности и неспособность полноценно действовать в социальной и профессиональной среде.
- Четвертая — глобальные изменения в нервной системе, практически полная утрата функций зрения, движения. Из-за неспособности самообслуживания больному требуется постоянное наблюдение. — Полная потеря трудоспособности.
Уже начиная с 3-й стадии заболевания появляются проблемы с трудоспособностью, а поскольку она частично или полностью невозможна, то возникает вопрос оформления инвалидности при рассеянном склерозе.
Дают ли инвалидность при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз – тяжелое, неизлечимое заболевание, которое вызывается аутоиммунными процессами. В результате поражения оболочки, внутри которой находятся нервные окончания, происходит нарушение передачи импульсов, функции нервных клеток. Аутоиммунные процессы приводят к выработке антител, атакующих миелиновую оболочку нервов, к появлению неврологических симптомов. Симптомы могут появляться, затем исчезать, больному становится легче и он не спешит посетить врача. Затем заболевание может проявиться быстрым ухудшением состояния, появлением многочисленных неврологических симптомов.
Читать еще: Причины болей и ломоты в суставах
Рассеянный склероз невозможно вылечить, при своевременном обращении пациента врачи смогут приостановить процесс разрушения миелина в организме больного, отсрочить наступление тяжелого состояния. В клинике неврологии Юсуповской больницы применяют современные методики лечения рассеянного склероза, опираясь на опыт российских и зарубежных исследователей, собственные исследования и разработки. Для лечения заболевания применяют инновационные лекарственные препараты, реабилитационные мероприятия, которые назначают больному пожизненно. В зависимости от тяжести состояния, пациенты с рассеянным склерозом могут оформить группу инвалидности.
К проблеме отсроченного начала лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, в Томской области
В.М. Алифирова, М.А. Титова, Я.С. Гуменюк, М.Б. Абаджян, А.Н. Мальцева, Е.Е. Карташова, Ю.А. Шевцова, А.Д. Чередова, М.Ю. Гора
ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
В России с 2008 г. лекарственное обеспечение пациентов препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), производится в рамках программы «Семь нозологий». Несмотря на это, существуют различия во временном интервале между постановкой диагноза «рассеянный склероз» (РС), назначением ПИТРС и началом его применения. Данный интервал может влиять на приверженность лечению и его эффективность, особенно у пациентов с наличием замены препарата в анамнезе. Цель исследования. Охарактеризовать популяцию пациентов Томской области с ремиттирующим типом РС и данными о замене ПИТРС в анамнезе, оценить время между назначением ПИТРС и началом его применения, выявить факторы, влияющие на данный показатель. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 45 пациентов (17 мужчин, 28 женщин) с Р.С. Средний возраст составил 40,62 (25—63) года, средний возраст дебюта РС — 25,35 (11—41) года, у большинства (28%) пациентов в дебюте имело место пирамидное нарушение, у 22% — чувствительное расстройство и у 21% — ретробульбарный неврит. Средний возраст постановки диагноза 28,31 (11—42) года при среднем значении EDSS 2,75 (1—4,5) балла. Результаты. Начинали получать ПИТРС в течение 1 мес после его назначения 88,8% пациентов, в течение 2—24 мес — 3 больных, позднее, чем через 2 года, — 2 пациента. При вопросе о причине задержки лечения 2 пациента ответили, что не обращались в амбулаторно-поликлиническое учреждение по собственному желанию, 1 отметил, что боялся начинать лечение, 2 затруднились ответить. В дальнейшем пациенты получали препарат от 4 до 17 лет (в среднем 8,59 года). В большинстве случаев причиной замены препарата являлись медицинские показания, в 4 случаях — окончание клинического исследования, 2 пациента отказались от ПИТРС из-за нежелания продолжать лечение. Вывод. В организации медико-социальной помощи необходимо обратить внимание на проведение профилактических бесед по формированию высокого уровня приверженности терапии ПИТРС пациентов с Р.С. Необходимо продолжение данного исследования для оценки факторов, влияющих на приверженность лечению ПИТРС в Томской области, и разработки комплекса мероприятий по ее повышению.
Перспективы метаболической терапии в лечении рассеянного склероза
Г. Н. Бисага
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
Патогенетическую терапию рассеянного склероза (РС), препараты которой рассматриваются как изменяющие течение РС (ПИТРС), по преимущественному механизму действия делят на иммуномодулирующую терапию (глатирамера ацетат, интерфероны, терифлунамид), иммуносупрессивную (митоксантрон, кладрибин, циклофосфан), локальную, ограниченную барьерами, иммуносупрессивную (финголимод, натализумаб), антиклеточную (алемтузумаб, окрелизумаб, ритуксимаб), антиоксидантную (диметилфумарат) и антигипоксическую (биотин). Практически у всех препаратов выявлен также нейропротективный механизм действия, который различается по силе и продолжает изучаться. Вместе с тем традиционно в РФ применяются препараты с различными механизмами действия, в частности препараты альфа-липоевой кислоты (антиоксидантный механизм), витамины группы В (антиоксидантный), витамины С, Е, А, D, микроэлементы селен, цинк (антиоксидантный и метаболический), амантадин (преимущественно нейропротективный), аминокислотно-пептидные препараты (нейротрофический), янтарная кислота, никотинамид (антигипоксический). У всех препаратов также присутствуют нейропротективный и метаболический эффекты. Данная терапия не имеет исчерпывающей доказательной базы и, соответственно, официальных рекомендаций к применению при Р.С. Ввиду влияния на метаболизм нервной ткани данную терапию в настоящее время чаще всего называют «метаболической», хотя в прошлом нередко использовали также названия «антиоксидантная» и «нейропротективная». Однако термин «метаболическая терапия» оказался более универсальным для обозначения эффектов большинства препаратов данной группы, тем более что именно это свойство отличает данную терапию от преимущественных механизмов терапии ПИТРС. Несмотря на то что метаболическая терапия в настоящее время фактически является терапией off-label, она продолжает широко применяться в практической неврологии, что обусловлено рядом следующих факторов. Среди них следует отметить длительный опыт применения в различных областях медицины, высокий уровень безопасности, очевидно, обусловленный невысокими частотой и легкостью побочных эффектов, низкую стоимость, высокую доступность, детально изученный механизм действия и, вероятно, вследствие всего этого, высокую степень приверженности данной терапии со стороны пациентов. Каковы перспективы метаболической терапии и имеет ли она право на существование? В пользу продолжения ее применения свидетельствуют факторы, указанные выше, которые инициировали начало использования данной терапии. Кроме того, продолжаются контролируемые исследования разных препаратов группы метаболической терапии и некоторые уже завершены. В частности, первым метаболическим препаратом, успешно прошедшим полный цикл доказательных исследований, является биотин. Этот препарат является витамином В7 и применяется многие десятилетия в различных сферах медицины, в частности дерматологии и косметологии. Основные механизмы действия (антигипоксический и метаболический) становятся очевидными при использовании препарата в мегадозах, превышающих стандартные в 1000 раз. Проблемой, затрудняющей применение биотина, является отсутствие коммерческого препарата, поэтому биотин доступен лишь как пищевая добавка. В настоящее время при РС также исследуются препараты альфа-липоевой кислоты, витамина D и других метаболических препаратов. Таким образом, несмотря на появление все новых ПИТРС с различными механизмами действия, сохраняется и развивается целое направление исследования препаратов, которые традиционно рассматривались как «метаболические». Это позволяет считать продолжение использования в РФ препаратов метаболической терапии, еще не получивших исчерпывающего научного обоснования в контролируемых исследованиях, абсолютно оправданным. Тем более что в недалеком будущем после завершения клинических исследований ожидается расширение перечня препаратов метаболической терапии для РС.
Формы и патоморфологические изменения нервной системы
Симптомы рассеянного склероза очень зависят от того, в какой зоне происходит патологический процесс. Они обусловлены тремя формами, находящимися в разных стадиях болезни:
- Цереброспинальной, которая по праву считается самой распространенной, ведь частота встречаемости ее доходит до 85%. При этой форме появляются множественные очаги демиелинизации уже на самых ранних этапах заболевания, которые приводят к поражению белого вещества и спинного, и головного мозга;
- Церебральной, включающей мозжечковую, глазную, стволовую, корковую разновидность, протекающей с поражением белого вещества головного мозга. При прогрессирующем течении с появлением ярко выраженного дрожания из церебральной формы выделяют еще одну: гиперкинетическую;
- Спинальной, для которой характерны спинномозговые поражения, где, однако, чаще других страдает грудной отдел;
Патоморфологические изменения при рассеянном склерозе связаны с образованием множественных плотных красно-серых бляшек, формирующих очаги демиелинизации (разрушение миелина) пирамидных, мозжечковых путей и других отделов ЦНС (центральная нервная система) или периферической нервной системы. Бляшки иногда сливаются между собой и достигают довольно внушительных размеров (несколько сантиметров в диаметре).
И все-таки его нужно лечить!
Лечение рассеянного склероза также зависит от форм и стадий заболевания, однако существуют общие положения, которых придерживается лечащий врач:
- Назначение лечебного плазмафереза. Процедура, вошедшая в лечебную практику где-то в 80-х годах прошлого века, не потеряла своей значимости и в наше время, так как в большинстве случаев она весьма благоприятно влияет на течение SD. Суть ее состоит в том, что взятая у больного кровь с помощью специального оборудования разделяется на красную кровь (эрмасса) и плазму. Эритроцитарная масса возвращается в кровяное русло больного, а «плохая» плазма, содержащая вредные вещества, удаляется. Вместо нее больному вводится альбумин, донорская свежезамороженная плазма или плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин и др.);
- Применение синтетических интерферонов (β-интерферон), которые стали использовать в конце прошлого столетия;
- Лечение глюкокортикоидами: преднизолоном, дексаметазоном, метипредом, или АКТГ – адренокортикотропным гормоном;
- Использование витаминов группы В, биостимуляторов и миелинообразующих препаратов: биосинакса, кронассиала;
- Для дополнительного лечения – назначение цитостатиков: циклофосфана, азатиоприна;
- Добавление миорелаксантов (мидокалма, лиорезала, милликтина), чтобы уменьшить высокий мышечный тонус.
Симптомы рассеянного склероза
РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:
- потерей брюшных рефлексов;
- небольшим дрожанием рук;
- неконтролируемым ритмичным движением глазных яблок (нистагмом);
- слабостью и быстрой утомляемостью ног.
До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.
Широко распространены нарушения функции тазовых органов:
- внезапные позывы, частый или редкий стул и отхождение мочи;
- неполное опорожнение мочевого пузыря (что может приводить к инфекциям);
- на поздних стадиях — недержания.
Распространены нарушения зрения: снижения зрительной остроты, появление слепых участков и пятен, потеря четкости, яркости, изменение контрастности изображения и нарушения цветовосприятия.
Важным фактором купирования обострений заболевания является его профилактика, которая также направлена на предотвращение появления новых очагов демиелинизации. Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуют ограничить физические нагрузки, избегать контактов с возбудителями инфекционных заболеваний, исключить горячие и холодные раздражители. Беременность при РС ведет к ухудшению течения заболевания, растет число очагов демиелинизации при невозможности использовать многие препараты для лечения болезни.
Для продления ремиссии и восстановления пациента рекомендуется полная неврологическая разгрузка, которую обеспечивают в санаториях.
| Подавленное состояние, депрессия ухудшают течение заболевания, поэтому пациентам с РС необходима психологическая помощь и поддержка близких. |
— Какие способы диагностики рассеянного склероза наиболее информативны?
К сожалению, не существует какого-то одного гена, на который мы могли бы взять анализ крови и сказать, что у этого человека есть предрасположенность к рассеянному склерозу. У каждого человека это своя комбинация разных участков генов, которые могут вызвать заболевание. Поэтому мы, в первую очередь, тщательно изучаем анамнез пациента, исключаем любую другую сопутствующую патологию, которая может имитировать картину рассеянного склероза, и подтверждаем диагноз при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). На сегодняшний день в большинстве случаев именно МРТ может поставить точку в этом вопросе. Но бывают ситуации, когда возникают затруднения с дифференциацией рассеянного склероза от других заболеваний, например системных, которыми занимаются ревматологи. Поэтому мы проводим дообследования, в том числе и люмбальную пункцию.
Это классическая схема. Но мы все чаще сталкиваемся с тем, что пациент сам назначает себе МРТ (например, при головной боли), она выявляет какие-то очаги и, почерпнув «знания» из интернета, что это 100% рассеянный склероз, человек в панике бежит к нам со словами «Спасите, умираю!». Однако далеко не все очаги, которые мы обнаруживаем по данным МРТ, являются очагами рассеянного склероза. Вывод очевиден: не надо заниматься самодиагностикой.
Лучшие методы диагностики рассеянного склероза — молоточек опытного невролога и помощь МРТ-специалистов.
— Расскажите об основных принципах лечения рассеянного склероза
Сегодня диагноз «рассеянный склероз» — не приговор, поскольку мы имеем в арсенале достаточно большое количество препаратов, которые способны изменить течение заболевания. Проблема заключается в следующем: во всем мире нет таких тестовых систем, которые бы позволили нам сразу правильно подобрать препарат для каждого пациента. Поэтому мы подбираем препараты и смотрим, подходят они или нет. Если не подходят — меняем. И трагедия заключается в том, что если нам не удается с самого начала подобрать терапию, то обострения продолжаются, неврологический дефицит накапливается и пациент может инвалидизироваться. Если же нам удается с самого начала подобрать препараты, то прогноз благоприятный: пациенты живут долго и счастливо и, пройдя мимо по улице, вы не скажете, что они чем-то больны. Наоборот: они строят семьи, рожают детей, воспитывают внуков и при этом находятся «на своих ногах».
Рассеянный склероз не влияет на продолжительность жизни: времена, когда он был причиной смерти, остались в глубоком прошлом!
Диагноз «рассеянный склероз» должен быть доказан. Ни один из симптомов, показателей физикального исследования или лабораторных тестов сам по себе не подтверждает наличие у человека РС. У пациентов с КИС врач может только заподозрить РС. Главный инструмент для постановки диагноза — нейровизуализация. Если в головном мозге пациента с КИС есть очаги демиелинизации (по данным МРТ), такой пациент имеет высокие шансы испытать второй эпизод неврологических симптомов с последующей постановкой диагноза «достоверный рассеянный склероз». Если на снимках пациента с КИС бляшек нет, то вероятность развития РС невелика. Для постановки диагноза «достоверный рассеянный склероз» врачу необходимо одновременно:
- найти признаки демиелинизации по крайней мере в двух разных областях ЦНС (рассеяние в пространстве);
- показать, что бляшки появились с разницей во времени;
- исключить все другие возможные диагнозы.
Таким образом, основным критерием достоверного РС является рассеяние очагов демиелинизации в пространстве и времени. После выявления на томограмме первого очага следующие снимки делают с интервалом 6 месяцев до появления второго очага (рис. 8) и только тогда ставят окончательный диагноз. Согласно ретроспективным оценкам, почти 50% пациентов к моменту постановки диагноза больны уже не менее пяти лет.
Прогноз и профилактика
На сегодняшний день рассеянный склероз считается неизлечимой болезнью, поэтому прогноз сомнительный. В течение 10-15 лет у большинства пациентов формируется тяжелый неврологический дефицит. Существующие методы лечения замедляют развитие и наступление инвалидности, поэтому их нужно начинать в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза. Специфические меры профилактики патологии не разработаны.
1. Рассеянный склероз у детей/ А.Н. Бараненко, И.П. Криничная, Ю.П. Тягло, И.В. Бачурина и др.// Украинский медицинский журнал. — 2018.
3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с рассеянным склерозом. — 2013.
4. Рассеянный склероз у детей/ Р.Ц. Бембеева, С.В. Пилия, Э.Ю. Волкова, И.И. Нанкина// Лечащий врач. — 2007.
Дифференциальный диагноз
Рассеянный склероз необходимо дифференцировать прежде всего от заболеваний, сопровождающихся многоочаговым поражением ЦНС — коллагенозов и системных васкулитов (синдром Шегрена и болезнь Бехчета, системная красная волчанка (СКВ), узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера) и инфекционных заболеваний с первичным мультисистемным поражением (ВИЧ-инфекция, бруцеллез, сифилис). Следует помнить, что для всех вышеуказанных заболеваний типично сочетание с патологией иных органов и систем. Кроме того, при рассеянном склерозе проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями нервной системы — болезнь Вильсона, различные типы атаксий, семейный спастический паралич, которые отличаются от рассеянного склероза вялым прогрессированием или длительной стабилизацией патологического процесса.
Происхождение и развитие болезни
Рассеянный склероз – заболевание хроническое, относящееся в аутоиммунным. При своем развитии болезнь неизбежно приводит к инвалидности, уничтожая здоровье человека по многим направлениям. Основные нарушения проявляются:
- потерей зрения;
- потерей слуха;
- параличом рук и/или ног;
- общим уменьшением чувствительности ко всем раздражителям.
РС может начать проявляться у людей практически любого возраста. Средний диапазон старта – от 15 до 45 лет – болеть рассеянным склерозом может и ребенок, и старик. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нужно следить за проявлениями определенных признаков:
- ухудшение зрения;
- проблемы с вестибулярным аппаратом: головокружения, потеря равновесия и устойчивости;
- проблемы с координацией движений;
- замедление реакции;
- общая слабость;
- присутствия спазмов и/или судорог в теле.