Установление причинности в судебно-медицинских экспертизах живых лиц

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Установление причинности в судебно-медицинских экспертизах живых лиц». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Четко установленного периода, в течение которого проводится проверка, не содержит ни один Федеральный Закон. Обычно суд назначает дату и время, к которой эксперт или команда исследователей должны подготовить заключение. Исключение составляет комплексное исследование состояния здоровья, проводящаяся в стационарных условиях. Статья 30 ФЗ №73-ФЗ, принятого 31 мая 2001 года, устанавливает, что на прохождение медицинской или психиатрической экспертизы отводится определенный срок — 30 дней. Все необходимые проверки человек должен пройти за указанное время, дольше больница задерживать гражданина не вправе. А значит на разрешение проблем у медперсонала не больше месяца.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Основания для назначения судебной экспертизы

Правом назначения судебной экспертизы в гражданском процессе обладают в гражданском процессе и арбитражном процессе – судьи, в уголовном процессе – судьи, следователи, дознаватели.
Признав необходимым проведение экспертизы, соответствующее лицо выносит постановление либо определение о ее назначении судебной экспертизы, которое имеет обычную структуру и состоит из трех частей — вводной, описательной и резолютивной.

Во вводной части указывается дата и место вынесения постановления (определения), кем вынесено, по какому делу. В наименовании документа должен быть назван вид (род) экспертизы, особо оговорено, если она является дополнительной, повторной, комиссионной или комплексной. В описательной части приводятся основания назначения экспертизы, т.е. кратко излагается сущность дела и указывается, для установления каких обстоятельств и какие именно специальные знания требуются. Если экспертиза является дополнительной или повторной, то это тоже должно быть аргументировано.

В определении о назначении экспертизы суд должен мотивировать выбор эксперта (экспертного учреждения), в том числе указать причины, по которым суд отклоняет кандидатуры экспертов или экспертных учреждений, предложенные лицами, участвующими в деле, а также указать обстоятельства, подтверждающие (документально) наличие у назначаемого эксперта специальных знаний по вопросам, касающимся рассматриваемого дела, а если экспертиза будет проводиться в судебно-экспертном учреждении — наличие в этом учреждении необходимых для проведения назначенной экспертизы специалистов и условий.

В резолютивной части фиксируется решение о назначении экспертизы, указывается, кому она поручается, и приводятся вопросы, ставящиеся на разрешение эксперта. Вопросы должны быть сформулированы четко и недвусмысленно, в соответствии с принятыми рекомендациями. В этой же части постановления называются также материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта (объекты исследований).

В последние несколько лет серьезно увеличилось количество «медицинских дел», в том числе дел в отношении оказания некачественной медицинской помощи, оказания небезопасных медицинских услуг, приведших к вреду здоровью или смерти пациента. При этом тенденция увеличения количества рассматриваемых дел просматривается не только в рамках гражданского судопроизводства, но и уголовного.

Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками, ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского, так и уголовного процесса1.

Наличие или отсутствие причинных связей в делах об оказании некачественной медицинской помощи, оказании небезопасных медицинских услуг, приведших к вреду здоровью или смерти пациента, является важным элементом не только объективной стороны уголовного преступления, но и одним из условий наступления гражданско-правовой ответственности. Установление причинных связей между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятных последствий у пациента в виде причинения вреда здоровью или причинения смерти остается одной из наиболее сложных задач, которые необходимо решить в рамках гражданского или уголовного дела.

Однако ситуация осложняется тем, что, как известно, по крайней мере, юридической науке, только лишь прямые причинные связи (закономерные, неслучайные, жесткие, однозначные) имеют юридическое значение, а косвенные (случайные, непрямые, опосредованные) связи исключают наступление ответственности. Основная проблема состоит в том, что, во-первых, отсутствуют единые механизмы определения таких связей, во-вторых, отсутствует и точное законодательное закрепление положения о том, что косвенные связи в отличие от прямых не должны квалифицироваться как причинно-следственные связи в контексте и в смысле положений законодательства о гражданской и уголовной ответственности.

К сожалению, на практике суды периодически привлекают медицинские организации и врачей к ответственности при наличии косвенной, а не прямой связи, установленной по результатам судебно-медицинской экспертизы. Это происходит потому, что суды делают ошибочный вывод о том, что раз хоть какая-то связь доказана, то, значит, это и есть та самая связь – условие ответственности. Кстати, этому отчасти способствуют и экспертные комиссии, которые в ряде случаев и вовсе не высказываются о характере причинно-следственной связи (прямая или косвенная), оставляя этот ключевой вопрос на усмотрение правоприменителей, которые ввиду низкой компетентности в тонкостях медицины не могут дать объективной оценки связи2. Полагаем, что такое понимание причинно-следственных связей является браком в судебной и правоприменительной практике. По этой причине юристам, следователям, судам важно правильно и со всей ответственностью подходить к постановке вопросов перед специалистами судебно-медицинской экспертизы, а также уделять должное внимание надлежащей правовой оценке причинно-следственной связи, так как последняя зачастую играет ключевую роль как в рамках гражданского, так и уголовного процесса.

Критерии причинной связи

В теории права многие авторы выделяют критерии причинной связи, их анализ показал, что возможно выделить три основные критерия причинной связи: временной критерий, критерий необходимого условия и критерий неизбежности. Рассмотрим их.

Первым критерием наличия причинной связи можно выделить временной критерий. Представляется вполне логичным и обоснованным, что для привлечения лица как к уголовной, так и гражданско-правовой ответственности необходимо, чтобы совершенные лицом действия предшествовали по времени тем неблагоприятным последствиям, которые наступили у пациента.

Далее необходимо говорить о том, что действие медицинского работника должно было стать необходимым условием наступления неблагоприятных последствий для пациента, при этом необходимым условием следует считать такое условие, без которого неблагоприятный результат не наступил бы. Здесь важно понимать следующее.

Условие – это обстоятельство, от которого что-либо зависит. Но условие может и не быть причиной. Причина – это то, что с необходимой закономерностью вызывает последствия. Причина всегда одновременно является и условием наступления определенного последствия, но далеко не всякое, пусть и необходимое условие есть вместе с тем и причина его появления5.

То есть еще одним критерием наличия причинной связи можно выделить критерий неизбежности – установление того, что результат закономерно вызывает наступление последствий. Хотя мы бы, скорее, говорили все-таки об определяющем (главном) событии, создавшем реальную самодостаточную возможность наступления последствия. Другими словами, действия медицинского работника тогда будут причиной неблагоприятных последствий, когда создают реальную угрозу такого последствия.

В уголовном праве необходимо, чтобы общественно опасное деяние, вменяемое лицу в качестве причины наступления преступного результата, являлось объективным, основным обстоятельством возникновения такого результата, без которого это последствие не могло бы наступить6.

Может так получиться, что суд откажет в проведении дополнительных исследований. В этом случае у сторон появляется возможность пользоваться услугами независимого эксперта. Они вправе потребовать заменить специалиста. Такое бывает актуально, например, если эксперт — заинтересованное лицо (друг, родственник одной из сторон и т.д.).

Процесс отвода эксперта нужно готовить очень тщательно. В жалобе не должно быть неточностей. Только так можно добиться нужного результата.

Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае есть свои нюансы. Поэтому прежде чем составлять жалобу, получите профессиональную консультацию у юриста по аналогичным делам. Вам помогут подобрать оптимальные решения и правильно составят документы. Даже малейшие ошибки могут определить исход судебного разбирательства не в вашу пользу. Если вы считаете акт судебной медицинской экспертизы ошибочным, воспользуйтесь возможностью оспаривания и защитите свои интересы.

Независимая медицинская экспертиза состояния здоровья

Если у вас возникла такая необходимость, используйте предоставленную законом возможность – обращайтесь в частные экспертные бюро. Независимая медицинская экспертиза гарантирует беспристрастность и качество проведенных исследований.

Всего вам самого наилучшего и удачи во всем! Прошу оценить эту статью и написать комментарий к ней.

Основные этапы проведения медицинской экспертизы также будут отличаться. Это зависит от ее вида, предмета и цели обследования. Если гражданину необходимо установить инвалидность, либо повторно пройти медосвидетельствование, он самостоятельно обращается в учреждение МСЭ. При полной нетрудоспособности будет установлена пожизненная I группа инвалидности. Если гражданину подтверждена II или III группа, ему придется проходить регулярное переосвидетельствование с выдачей новой справки.

Наиболее важные последствия влечет судебная медицинская экспертиза. На ее примере рассмотрим каждый этап назначения, проведения и подведения итогов экспертных мероприятий.

Основанием для назначения экспертизы в рамках гражданского или уголовного процесса является судебное постановление. Инициатива для обращения к эксперту может оформляться следующим образом:

• суд может сам назначить экспертизу, если при рассмотрении дела требуются специальные познания;
• каждый из участников процесса может заявить ходатайство о проведении первичной или повторной экспертизы;
• по инициативе каждой стороны может проводиться независимая экспертиза, заключение которой будет представлено в качестве доказательства для суда.

В чем необходимость проведения повторной или независимой экспертизы, если в материалах дела уже есть заключение эксперта? Дело в том, что в рамках уголовного дела следователь может поставить перед экспертом только ограниченный перечень вопросов. Такое заключение будет являться односторонним, может не учитывать всех обстоятельств дела. По инициативе участника дела или его представителя (адвоката), будет сформирован новый или дополненный список вопросов, которые предстоит отразить эксперту.

Если экспертное заключение представил в суд один из участников дела, вторая сторона может подать возражения на выводы эксперта, либо ходатайствовать о проведении независимой экспертизы. О том , как полномочия предоставлены участника дела в этом случае и как вести себя ответчику, читайте в нашем предыдущем материале.

Узнайте больше Как установить шлагбаум во дворе многоквартирного дома

Учтите, что суд потребует представить порядок оплаты экспертизы – полностью за счет инициатора ходатайства, либо в равных пропорциях между сторонами. Если экспертиза назначается по инициативе самого суда, затраты на ее проведение могут быть взысканы после завершения процесса с проигравшей стороны, осужденного.

В ходатайстве, адресованном суду, нужно указать не только источники финансирования, но и перечень вопросов, которые будут исследоваться. Каждый участник процесса может предложить свой перечень вопросов эксперту, а их окончательный список суд укажет в постановлении.

Одна из распространенных причин для заказа услуг – выявление текущего состояния здоровья. Когда может потребоваться подобное исследование?

1. При судмедэкспертизе побоев.
2. При получении травм различными способами для установления вреда.
3. Нужно оспорить заключение комиссий, которые занимаются рассмотрением вопросов о присвоении инвалидности.
4. Данные первичного исследования кажутся недостоверными.

Степень вреда здоровью является одним из важных параметров во время судебных разбирательств. От нее зависит квалификация преступления и возможное наказание. Поэтому так важно правильно установить данный параметр.

Стоимость проведения независимой медицинской экспертизы от 13000 рублей

Срок проведения от 3 дней

Нередко нужна помощь адвоката по уголовным делам, чтобы он помог отстоять права и запросить выполнение исследования. Оно может проводиться на этапе следствия и во время суда. Как осуществляется экспертиза:

1. Первоначально создается постановление.
2. Документ направляется в организацию, которой можно доверить подобное исследование.
3. Сотрудники проводят его проверку.
4. Запрашивают дополнительную информацию.
5. Проверяют человека и устанавливают состояние здоровья, степень вреда.
6. Формируют мнение и составляют отчет.
7. Подготовленное по всем правилам заключение отправляется обратно.

Удается запросить выполнение исследования не только в рамках суда или следствия. Подобные процедуры осуществляются и по частному заказу, вы сможете получить необходимую поддержку.

Можно оспорить уже составленное заключение. Для этого потребуется выполнить рецензирование. Оно осуществляется последующей схеме:

1. В компанию обращается заказчик.
2. Он передает готовое заключение.
3. Специалисты проверяют его.
4. Выявляют все параметры и внимательно изучают их.
5. Находят возможные ошибки.
6. Формируют объективное мнение.
7. В дальнейшем вы сможете получить отчет.
8. На основании данного документа удается отменить первичное заключение и назначить повторное исследование.

Объекты судебно-медицинской экспертизы

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются:

1. Трупы и их части;
2. Живые лица;
3. Вещественные доказательства, образцы для сравнительного исследования, материалы уголовных, гражданских, административных или арбитражных дел;
4. Документы, в частности медицинские, которые предоставлены органом или лицом, назначившим экспертизу.

Так, например, обязательную судебно-медицинскую экспертизу трупа проводят в случаях смерти от:

• Транспортной травмы;
• Повреждений твердыми тупыми или острыми предметами;
• Огнестрельных повреждений и взрывной травмы;
• Кислородного голодания (асфиксии);
• Действия ионизирующего излучения;
• Отравлений;
• Передозировки или непереносимости лекарственных препаратов;
• Воздействия электричества;
• Воздействия экстремально высоких или экстремально низких температур;
• При наличии подозрений на искусственное прерывание беременности вне медицинской организации (криминальный аборт);
• Массовой гибели людей при чрезвычайных обстоятельствах;
• Эксгумированных, скелетированных, кремированных трупов или трупов с поздними трупными изменениями.
• Вскрытие трупа, личность которого не установлена.

Судебно-медицинская экспертиза в отношении живых лиц производится в медицинской организации или любом ином учреждении, где есть все необходимые условия для ее проведения. Допустимо при необходимости помещения лица в стационарную медицинскую организацию. Такая экспертиза может проводиться в добровольном или принудительном порядке.

Необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц очень часто связана с исками о возмещении вреда в результате неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Данная экспертиза назначается в случае возникновения требований о возмещении вреда, вследствие ненадлежащего либо некачественного лечения или медицинского вмешательства, которые привели к ухудшению здоровья, иным тяжким последствиям либо к летальному исходу.

Установлено важное ограничение, согласно которому при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица не может принимать участие врач, который оказывал этому лицу медицинскую помощь.

Основными задачами при производстве судебно-медицинской экспертизы при ненадлежащем оказании медицинской помощи являются: установление факта причинения вреда здоровью, степени утраты общей либо профессиональной трудоспособности, причинно-следственной связи между медицинским вмешательством и причинением вреда здоровью, а также способ его причинения.

Следует отметить одну особенность проведения судебно-медицинских экспертиз в отношении живых лиц. А именно, запрет на ее проведение без освидетельствования лица, в отношении которого она проводится. Кроме того, необходимо присутствие не только специалиста, по профилю которого назначена экспертиза, но и иных врачей-специалистов. Все эти меры связаны с тем, что изучение и анализ исключительно медицинской документации в ряде случае не может быть источником объективных данных качества оказания медицинской помощи. К сожалению, невозможно проигнорировать вероятность внесения изменений и исправлений в медицинскую документацию «задним числом», которая может исказить объективные данные о состоянии здоровья пострадавшего лица.

Судебная экспертиза вещественных доказательств достаточно разнообразна. В качестве основных видов можно выделить следующие: биологическая, гистологическая, цитологическая, химическая, микробиологическая, медико-криминалистическая экспертизы. Указанные виды судебно-медицинской экспертизы играют важную роль в установлении или опровержении фактов, имеющих существенное значение для разрешения дела. Например, судебно-цитологическая экспертиза проводится для установления факта о возможных беременностях и родах, о половой принадлежности объектов без обозначения анатомического пола (скелетированный, обугленный труп или его отдельные части). А взятие объектов для судебно-медицинского исследования на диатомовый планктон позволит понять утонуло лицо в данной водной местности или же было сброшено туда уже мертвым.

Судебно-медицинская экспертиза документов назначается в случае, когда невозможно исследовать непосредственно живое лицо, труп или предмет материального мира (вещественное доказательство). Например, когда лицо, которому был нанесен вред, уже вылечилось и вся информация о нанесенном вреде содержится в медицинских документах.

Чаще всего данная экспертиза проводится с целью изучения медицинских документов для определения наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.

Также объектами судебно-медицинской экспертизы документов могут быть:

• данные предыдущих судебно-медицинских экспертиз;
• протоколы, процессуальные документы правоохранительных органов, иных ведомственных или государственных структур;
• медицинская документация, например амбулаторная или стационарная карта больного, протоколы проведения операций;
• протоколы патологоанатомического или судебного вскрытия;
• иные документы, предоставляемые в рамках рассмотрения конкретного дела.

В случае назначения судебно-медицинской экспертизы вопросы, которые ставятся перед экспертом и его выводы не могут выходить за пределы его специальных знаний. Не допускается предоставление экспертом оценки деяния, которая должна решаться правоохранительными органами.

Все вопросы должны быть конкретными и понятными, а также необходимо принимать во внимание, что их ответ должен требовать от лица специальных знаний. При необходимости по особо сложным делам допустимо перед постановкой вопросов эксперту их предварительное согласование со специалистом, экспертом или руководителем экспертного учреждения.

Кроме вопросов, который суд вынес на разрешение эксперту, должны быть также указаны вопросы, которые были отклонены судом с указанием мотивов данного отклонения.

Результаты и обсуждение

При анализе указанных документов установлено, что наиболее часто выражение «дефект оказания медицинской помощи» встречается в заключениях судебно-медицинских экспертиз — 91,7 % (табл. 1). В одном судебно-медицинском заключении наряду с определением «недостатки оказания медицинской помощи» используется термин «врачебная ошибка».

Таблица 1. Частота распространенности различных определений (абс. числа / %)

Table 1. Frequency of prevalence of various definitions (absolute numbers / %)

	Протокол КИЛИ	Акт экспертизы качества медицинской помощи	Заключение судебно-медицинской экспертизы
Количество исследованных документов	24 (100 %)	15 (100 %)	12 (100 %)
«Дефект оказания медицинской помощи»	13 (54,2 %)	2 (13,3 %)	11 (91,7 %)
«Врачебная ошибка»	1 (4,2 %)	–	1 (8,3 %)
«Недостатки оказания медицинской помощи»	10 (41,6 %)	13 (86,7 %)	1 (8,3 %)

Процедура осуществления экспертизы при неоказании медицинской помощи, определения качества и объема медицинской помощи

Судебно-медицинская экспертиза при неоказании медицинской помощи, определения качества и объема медицинской помощи производится по постановлению судебных органов, а также органов следствия и дознания. При получении соответствующего постановления эксперт определяет цели и задачи предстоящего исследования. Также составляется перечень вопросов, на которые должен ответить эксперт в процессе осуществления исследования.

На следующем этапе эксперт знакомится со всеми имеющимися материалами дела. Для проведения данной экспертизы специалисту представляют всю медицинскую документацию, а также – при необходимости – следственные данные. Эксперт тщательно изучает документы, проводит ряд дополнительных исследований, после чего переходит к составлению экспертного заключения.

Экспертное заключение – главный документ, который подписывается экспертом и имеет доказательную силу в суде. Эксперт несет персональную ответственность за содержащиеся в заключении данные. В данный документ заносится подробное описание всех выполненных специалистом действий, список изученных документов и все экспертные выводы. Впоследствии эксперт может быть вызван в суд для дачи показаний с целью объяснения выполненных им действий и обоснования сделанных выводов.

Справка: комплексная экспертиза / комиссионная экспертиза.

Комплексная экспертиза назначается судом, если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания. Комплексная экспертиза поручается нескольким экспертам (статья 82 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Комиссионная экспертиза назначается судом для установления обстоятельств двумя или более экспертами в одной области знания. Эксперты совещаются между собой и, придя к общему выводу, формулируют его и подписывают заключение (статья 83 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Поэтому, как показывает правоприменительная практика судов общей юрисдикции, допустимым доказательством в гражданском процессе по медицинским вопросам является заключение судебно – медицинской экспертизы, которое выполнено экспертами государственного бюро судебно – медицинской экспертизы.

Однако, не нужно считать, что данное заключение является обязательным для суда.

В системе доказательств заключение эксперта государственного бюро судебно – медицинской экспертизы будет оцениваться судом наряду с другими доказательствами по делу, такими как: заключение/консультация специалиста/специалистов, аудио-, видео-записи, показания свидетелей, вещественные доказательства и пр. Это обусловлено требованиями Гражданского процессуального кодекса РФ: никакие доказательства для суда не имеют заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (пункты 2, 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Судебно – медицинская экспертиза может проводиться:

— однократно;

— повторно;

— дополнительно.

Закон не ограничивает количество возможных повторных и дополнительных судебно – медицинских экспертиз по одному гражданскому делу.

В статье 87 Гражданского процессуального кодекса РФ, в статье 20 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» содержатся условия назначения повторной и дополнительной судебно – медицинской экспертизы.

Производство повторной судебно – медицинской экспертизы назначается:

— в связи с возникшими у суда, судьи сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения по тем же вопросам;

— в связи с наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов.

Дополнительную экспертизу суд может назначить в случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта. Проведение экспертизы в таком случае поручается тому же или другому эксперту.

Постановление суда о назначении повторной или дополнительной судебно – медицинской экспертизы должно быть мотивированным. В определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов.

Стороны, а также другие лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном государственном судебно-экспертном учреждении.

В таком случае ходатайство может содержать обоснование выбора конкретного судебно – экспертного учреждения. Согласие судебно – экспертного учреждения на проведение экспертизы подтверждается, как правило, соответствующим гарантийным письмом за подписью руководителя. Такое гарантийное письмо увеличивает шансы на то, что проведение экспертизы будет поручено тому судебно – экспертному учреждению, которое предлагает сторона по делу.

Право окончательного выбора судебно – экспертного учреждения принадлежит суду.

Перечень вопросов для судебно – медицинской экспертизы также является предметом обсуждения в судебном заседании.

Каждая из сторон вправе представить суду свой перечень вопросов. Окончательный перечень вопросов формулируется судом и отражается в постановлении о назначении судебно – медицинской экспертизы. Отклонение предложенных сторонами вопросов суд обязан мотивировать.

Стороны имеют право знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и с вопросами, которые в нем сформулированы для экспертов.

На время проведения экспертизы производство по делу может быть приостановлено.

Для проведения судебно – медицинской экспертизы со стороны медицинской организации, действия которой оспариваются, как правило, передаются следующие необходимые для установления истины по делу документы и материалы:

• оригинал медицинской карты стационарного больного;
• оригинал медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• рентгеновские снимки;
• микропрепараты;
• тканевые образцы в парафиновых блоках;
• копия протокола патологоанатомического вскрытия.

Истец по делу вправе предложить для передачи экспертам другие дополнительные документы и материалы.

После вступления решения суда по делу в законную силу письменные и вещественные доказательства, имеющиеся в деле, возвращаются по просьбе лиц, представивших эти доказательства. До вступления решения суда в законную силу письменные доказательства могут быть возвращены, если суд найдет это возможным.

При уклонении от представления экспертам необходимых материалов и документов для исследования, если по обстоятельствам дела без них невозможно провести экспертизу, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Ведомственный и вневедомственный контроль качества мед помощи.

Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:

1) участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);

2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, по­следовательность действий).

Законодательная база к числу участников контроля качества медицин­ской помощи относит:

1) медицинские учреждения;

2) общественные объединения потребителей;

3) органы управления здравоохранением;

4) лицензирующие органы;

5) страховые медицинские организации;

6) профессиональные медицинские ассоциации;

7) фонды обязательного медицинского страхования;

8) государственные медицинские образовательные учреждения; меди­цинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послеву­зовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;

10) Госстандарт России и его территориальные органы;

11) Государственный комитет по антимонопольной политике и его тер­риториальные органы;

12) органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;

13) органы государственного пожарного надзора;

14) государственная инспекция по охране труда;

15) комитеты по управлению государственным имуществом;

16) исполнительные органы фонда социального страхования.

Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья каче­ства медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневе­домственному — все остальные.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи при­звана осуществлять:

1) оценку состояния и использования кадровых и материально-техни­ческих ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказы­ваемой медицинским учреждениям в целом);

2) оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;

3) экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным па­циентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицин­ской помощи);

4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;

5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управ­ления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эф­фективности медицинской помощи;

6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с сис­темой здравоохранения;

7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффек­тивность медицинской помощи;

8) выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведе­ние оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи вклю­чает:

— анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

— подготовку рекомендаций по совершенствованию организации и по­вышению качества медицинской помощи и контролю за их выполнением;

— изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

— проверку выполнения договорных обязательств между страховате­лем и страховщиком;

— проверку выполнения договорных обязательств между учреждения­ми здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

— контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удо­стоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

— оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

— контроль правильности применения тарифов и соответствия предъ­являемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

— другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах сво­ей компетенции.

С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контро­ля качества медицинской помощи, всех участников системы можно объеди­нить в 3 звена:

— контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

— контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребитель­ский контроль качества);

— контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помо­щи. Основными средствами контроля следует признать:

— показатели деятельности ЛПУ;

Основными элементами механизма обеспечения качества меди­цинской помощи являются:

— сбор и анализ информации;

— принятие управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных условий для оказания качест­венной медицинской помощи;

— контроль за реализацией принятых решений.

Все многообразие корректирующих воздействий можно свести к 2-м разновидностям: ответственности и поощрениям. При этом, обеспечение структурного качества и качества результата следует основывать преиму­щественно на мерах поощрительного характера, технологического качест­ва, па мерах взыскательного характера.

Билет 11

31. Профилактика, как одно из приоритетных направлений охраны здоровья населения. Вопросы профилактики в законодательных документах.

Профилактика.

— сфера деят-ти, относящаяся к выявл-ю причин заб-й и повреж-й, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют поэтому индивидуальную (личную) и общественную профилактику.

Социально-проф-ое направл-е в деле охраны и укрепл-я здоровья народа включ в себя мед, санитарно-технич-е, гигиен-е и социально-эконом-е мероприятия. Выдел индивид-ую и обществ-ую проф-ку. Различают 3 вида проф-ки. 1я проф-ка — это система мер предупреж-я возник-я и возд-я факторов риска разв-я заб-й (вакцинация, рац-й режим труда и отдыха, питание, физич актив-ть). 2я проф-ка — комплекс мероприятий по устранению выраж-х факторов риска, кот при опред-ых условиях (↓ иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возник-ю, обострению или рецидиву заб-я. Наиболее эффект-ым методом явл-ся диспансеризация как комплексный метод раннего выявл-я заб-й, динамич-го наблюд-я, направленного леч-я. 3я проф-ка — комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеят-ти. Цель: соц-я (формир-е уверенности в собств-й соц пригодности), трудовую (возможность восст-я труд-х навыков), психологич-ю (восст-е поведенч-й активности личности) и медицинскую (восст-е функций органов и систем) реабилитацию. Уровни профилактики: А.Госуд-ный -на уровне гос-ва вопросами первичной проф-ки занимаются: обществ. орг-ции, важнейшая-профсоюзы; государств. Необх. реализовать: 1) создание санитарно-защитных зон в отношении любого промышл предприятия. 2)активное внедрение безотходной и малоотходной технологии искл или существ ↓ вредные пром выбросы; 3) запрет на ввод пром предпр-ий и предпр-ий с/х без очистных сооружений. 4) обеспеч-е населения доброкач продуктами питания; 5)введение строгих санкций пром предприятиям за загрязнение окр среды; 6)создание единого сан законодат-ва на территории всей страны. Б) Уровень трудового коллектива + контроль за сан-гиг условиями труда, режимом труда и отдыха, жилищн условия, условия питания. В) Семейный-реализация предыдущего + разв-тие правильных установок на формир-е ЗОЖ. Влияние на здоровье человека оказывают: условия труда; условия питания, способ отдыха в вых дни, курение, алкоголь. Г) Индивидуальный.

Что показывает вскрытие?

Основная функция вскрытия заключается в определении причины, способа и механизма смерти. Способ смерти в судебном деле – это, как правило, убийство или самоубийство, а не естественные причины.

Причиной смерти могут быть:

• огнестрельные ранения;
• колото-режущие раны;
• травмы, полученные в результате ударов тупыми предметами;
• повешение или асфиксия насильственным путём.

Механизм смерти относится к фактическому используемому агенту, например, яд, бита, пистолет, кухонный нож. Вскрытие часто даёт много доказательств относительно размера, формы и любых уникальных особенностей орудия убийства. Определяется также время смерти, яркость кожных покровов, цвет крови в нижних конечностях. Осмотр места преступления помогает в установлении, было ли тело перемещено с территории, где было убито, в другое после или до наступления смерти.

Термин аутопсия происходит от греческого «видеть себя». Судебным патологоанатом сначала проводится общее обследование всего тела.

Объектами исследования становятся:

• волосы и ногти;
• все телесные отверстия;
• кожа;
• все внешние раны.

Абсолютно все части тела обязаны быть исследованы, поскольку любая деталь может указать на преступника, место совершения преступления.

1. Доказательства, такие как волокна, часто «захватываются» волосами жертвы, поэтому они тщательно вычёсываются для поиска любых доказательств.
2. В случаях изнасилования лобковые волосы жертвы проверяются на наличие каких-либо инородных частиц – спермы или семенной жидкости (смазки).
3. Взрывоопасные входные и выходные раны тщательно исследуются повторно после извлечения пуль или её фрагментов. Они также исследуются, чтобы определить потенциальное положение стрелка по отношению к жертве во время стрельбы.
4. «Тупые» раны также обследуются по освидетельствованию оружия и рисунку раны на коже.
5. Фотография на всех этапах исследования является важной частью судебного вскрытия.

Чтобы иметь малейшее представление о типологии убийства, все данные относятся к вещественным доказательствам и уликам. Они подвергаются обследованию до и после вскрытия трупа, если какие-то детали упущены.

Например, на месте преступления найдена бита, на голове у трупа есть рана, нанесённая предположительно тупым предметом. После скрытия установлено, что рана не является причиной смерти, а колото-режущая в области паха – доказательство и основание смерти. Значит, исследуется повторно орудие убийства на предмет совместимости. Если оно было «подкинуто», место преступления осматривается заново.

Похожие записи:

• Вызвали в налоговую на допрос: что говорить и о чем молчать
• § 6. Сроки исковой давности в семейном праве
• Какой налоговый режим выбрать на 2023 год, чтобы сэкономить